ועדות רפואיות

פניה לערעורים וייצוג בוועדת חריגים ופניה למשרד הבריאות

בקשה לתרופה או טיפול שאינו בהתוויה או מחוץ לסל הבריאות נתקלים לרוב בסירוב הקופה. אולם, קופות החולים מאפשרות הליך של ערעור בפני מנגנון פניות הציבור הארצי וכן של פניה לועדת חריגים.
בכל הקופות  פועלת ועדת חריגים מרכזית ארצית, כשבכל קופה יש לה כינוי אחר ("ועדת ערר ארצית" או "הוועדה לבחינת טכנולוגיות ותרופות מחוץ לסל במקרים דחופים"). הוועדה היא מעין גוף שיפוטי, האמור לתת מענה למבוטחים הנזקקים לתרופות או לטיפולים יקרים שאינם בהתוויה או בסל הבריאות.

מטופלים רבים אינם מכירים או מודעים להליכים אלו ופניה אליהם עשויה לחסוך זמן יקר, כסף או שניהם במקרים בהם בוחר המטופל לרכוש את התרופה בכספו או במקרה בו מתבצעת פניה לבית המשפט לפני מיצוי ההליך בקופה.

גם כאן, חשוב להציג את המקרה הרפואי באופן מדויק המלווה בתימוכין הן רפואיים והן משפטיים. זאת כדי שהועדה תסכים לדון בנושא ויגבר הסיכוי לקבלת התרופה או הטיפול המבוקשים.

סיפור לקוח ט. אישה כבת 40 סובלת ממום מולד הגורם במהלך החיים למצבים רפואיים מורכבים (כגון: כשל כילייתי, נכות ועוד). ט. נאלצת לקבל ברזל באופן קבוע על ידי זריקות. הברזל המצוי בסל הבריאות, ניתן אחת לשבוע. בשל מצבה הבריאותי הומלץ לה על ידי הרופא המטפל לעבור לברזל הניתן פעם בחודש וספיגתו בדם טובה יותר.ט. פנתה ל ועדת חריגים אך נתקלה  בסירוב. ט. פנתה אלי, נשלחה בקשה חוזרת לדיון בועדה (עם נימוקים ותימוכין רלוונטיים), הבקשה אושרה. ייצגתי את ט. בדיון בועדה, התרופה אושרה.  

 

•       כחלק מהטיפול בלקוח, משרדנו מסייע בהשגת החומר התומך בבקשה, כולל פניה לרופאים, קביעת תורים לבדיקות רלונטיות לבקשה, איתור מסמכים, בקשה של טופסי התחייבות וכיוצ'.